변호사 변창우｜[email protected]
우리나라 대표적인 실손보험사들이 다수의 의료기관을 상대로 임의비급여행위(국민건강보험 법령에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 비용을 지급받는 경우)를 한다는 이유로 부당이득반환청구 소송을 제기한 사건이 최근 대법원 판결로 일단락되었다.
대법원이 의료기관이 임의비급여 행위를 했는지 여부를 판단한 것은 아니고 법리적으로 환자의 권리를 보험사가 대위해서 의료기관에 청구가 가능한지에 대하여만 판단을 하였다. 즉, 환자의 의료기관에 대한 부당이득반환채권(임의비급여 진료비 반환)을 보험사가 대위하여 직접 의료기관을 상대로 행사할 수 있는지에 대한 판단이었다.
대법원은 ① 보험자와 피보험자가 가지는 각각의 부당이득반환채권의 내용이나 특성에 비추어 보면 두 채권 사이에 존재하는 관련성은 사실상의 것일 뿐이고 보험자의 부당이득반환채권의 실현 또는 만족을 위하여 피보험자의 부당이득반환채권의 행사가 긴밀하게 필요하다는 등의 밀접한 관련성이 인정된다고 볼 수 없다. ② 금전채권자가 단순히 채권회수의 편의나 실효성을 위하여 채무자의 제3채무자에 대한 금전채권을 대위행사할 수는 없다, ③ 피보험자가 위법한 임의비급여 진료행위를 이유로 요양기관에 대하여 진료비 상당의 부당이득반환채권을 갖는다 하더라도 현실적으로 이를 행사할 것인지 여부는 피보험자의 의사에 달려 있고 피보험자는 무자력이 아닌 한 그 행사 여부를 직접 결정할 권리를 가지고 있다는 이유를 들어 보험사의 채권자대위권 행사가 부당하다고 보았다.
특히, 보험사의 대위소송을 제한없이 인정할 경우 환자 동의 없이 진료계약과 관련한 개인정보가 공개되거나 법원에 소송자료로 사용되는 것 자체에 문제가 있다고 보았고 이는 매우 타당한 결론이라 생각된다.
위와 같은 대법원 판결 이후로 채권자대위를 원인으로 한 향후 유사 소송은 제기되기 어려우며 기존에 진행되고 있던 소송도 보험사의 패소판결 또는 소취하로 결론이 내려질 것으로 전망된다.
한편, 보험사의 채권자대위가 어려워지자 보험사들은 환자들로부터 부당이득반환채권을 양도받아 의료기관에 대하여 소송을 제기하는 경우가 늘어나고 있다. 이에 대하여 의료기관측은 소송만을 목적으로 한 채권양도는 불법적인 소송신탁이라는 주장으로 대응하고 있고 이 쟁점에 관하여도 현재 대법원에 계류 중에 있다. 또한, 보험사가 환자들의 보험금 청구를 적극적으로 거절하는 사례도 늘어남에 따라 보험금 분쟁도 증가하고 있으며, 보험사가 특정 시술에 대한 비용은 실손보험 지급대상이 아님을 의료기관에 미리 공지하여 의료기관을 적극적으로 압박하고 있다. 실손보험이 현재와 같은 방식으로 운영되는 한 보험사와 의료기관 사이의 대립과 견제는 불가피해보이나 상호간에 끊임없는 대립보다는 서로 상생하는 방안도 모색해야 할 시점으로 보인다.
